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近年來，醫(yī)技水平提升、國家人口結構變化及疾病譜的轉變等，給醫(yī)保基金收支平衡帶來嚴峻挑戰(zhàn)。與此同時，隨著ＤＲＧ／ＤＩＰ醫(yī)保支付方式改革的持續(xù)推進，醫(yī)保基金監(jiān)管工作面臨新挑戰(zhàn)，近期不斷強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，多種方式相結合，深入探索監(jiān)管效能提升。
醫(yī)保監(jiān)管力度再升級，強化高壓態(tài)勢
４月１６日，國家醫(yī)保局、最高人民法院、最高人民檢察院等六部門發(fā)布《２０２４年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作方案》，在全國范圍開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作。
早在今年１月召開的全國醫(yī)療保障工作會議上便明確，２０２４年，要強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。實現現場監(jiān)管全面覆蓋、非現場監(jiān)管精準打擊，發(fā)揮好治理醫(yī)藥領域腐敗問題的探照燈作用。聯合多部門聚集重點領域開展專項治理，切實發(fā)揮好“以查促改”作用。
除此之外，河北、寧夏、山東等地近期相繼發(fā)布實施工作方案，加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管，宣部開展省內醫(yī)保飛檢、專項整治計劃，公布檢查聚焦重點區(qū)域；四川、上海、北京、黑龍江等地近期召開工作會議，強調鞏固強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，深入推進飛行檢查、專項整治活動，提升非現場監(jiān)管能力。
方案及會議中，智能審核、大數據應用監(jiān)管、社會監(jiān)督等形式被重點提及。
在此背景之下，醫(yī)院如僅靠過去的手工審核、人工監(jiān)管，勢必不能適應新監(jiān)管形勢的需要，應落實院內基金常態(tài)化監(jiān)管，加強信息化監(jiān)管，從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能審核轉變，實現環(huán)節(jié)中存在的風險點嚴格管控，減少醫(yī)保違規(guī)風險。
分場景應用
１、事前提示
在醫(yī)護人員開具醫(yī)囑、處方、護理耗材時，根據內容對其合理性、合規(guī)性給出實時判斷，并進行消息反饋，當有異常（違規(guī)）時，立即以彈窗的方式提醒。
２、事中審核
在醫(yī)院醫(yī)保結算前，對于全部醫(yī)囑信息及已發(fā)生的醫(yī)療服務費用進行審核，發(fā)現問題，提醒結算人員，存在的違規(guī)行為，或可能存在違規(guī)風險。
３、事后分析
對醫(yī)院歷史醫(yī)保案例進行回顧分析，確定已經發(fā)生的違規(guī)問題，從多個角度，如：科室、醫(yī)生、病種、服務項目進行統計分析，為醫(yī)院監(jiān)管部門開展自審自查管理，提供有理、有據的數據分析。
(文章來源于健康界)
