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國家醫療保障局近日表示，醫保基金智能監管子系統已在我國所有統籌地區實現全覆蓋，未來將建立完善實時動態、全流程、全環節的智能監管系統。
我國自２０１９年起開展醫保基金智能監控“示范點”建設，２０２２年明確了醫保基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法，２０２３年形成科學規范、全國統一的“兩庫”框架體系。２０２３年，國家醫療保障局通過智能審核和監控拒付、追回醫保基金２６．７２億元。目前，醫保基金智能監管子系統已在我國所有統籌地區上線應用。
國家醫療保障局還依托全國統一的醫保信息平臺，建立反欺詐數據監測專區，研究開發了“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”等大數據模型，與公安機關積極推進線索聯合查辦。２０２２年，國家醫療保障局依托“虛假住院”模型，查處醫療機構６２家，涉及醫保資金１．５億元；２０２３年繼續運用該模型開展拉網式排查，追回醫保資金３．８億余元。
國家醫療保障局表示，我國將繼續加快推進醫保反欺詐大數據監管試點，探索人工智能模型在醫保基金智能監管中的應用，通過自然語言和人工智能模型自動生成監管規則，及時發現違規行為線索。我國還將持續完善全國統一的智能監管系統，依托醫保信息平臺，讓一切醫保基金使用行為和數據都“有跡可循、有據可查”，在業務全流程上建立健全涵蓋事前、事中、事后責任回溯監管機制。
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