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重磅消息：全國范圍內(nèi)推進省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理
秦永方 譽方醫(yī)管創(chuàng)始人／顧問
提示：１月２７日龍年上班的最后一天，《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)《按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（２０２５版）》的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔２０２５〕２號，以下簡稱《規(guī)程》），《關于有序推進省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理的通知》（醫(yī)保辦函〔２０２５〕３號，以下簡稱《通知》）下發(fā)，醫(yī)保＂車同軌、書同文＂ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０支付方式改革全面落地推行，將會對異地患者為主的大醫(yī)院住院醫(yī)保收入帶來重大影響和沖擊，這些醫(yī)院應該如何適應？醫(yī)保這顆＂核彈＂必然引爆＂醫(yī)改＂，也是強基層推進分級診療體系建設＂前奏曲＂。
１月２７日龍年上班的最后一天，國家醫(yī)保局網(wǎng)站《規(guī)程》和《通知》掛網(wǎng)公布，至此，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０＂車同軌、書同文＂支付方式改革全面落地推行，將會對異地患者為主的大醫(yī)院住院醫(yī)保收入帶來重大影響和沖擊，這些醫(yī)院應該如何適應？
１、ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０全覆蓋
國家醫(yī)療保障局辦公室《關于印發(fā)按病組和病種分值付費２．０版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔２０２４〕９號）２０２４年７月下發(fā)，要求原則上２０２４年新開展ＤＲＧ／ＤＩＰ付費的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用２．０版分組，已經(jīng)開展的應在２０２４年１２月３１日前完成切換準備工作，提高支付方式規(guī)范統(tǒng)一性。在確保ＤＲＧ核心分組和ＤＩＰ病種庫分組規(guī)則全國一致的基礎上，各地可結合實際調(diào)整本地細分組和病種。
國家醫(yī)療保障局辦公室《關于建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組更好賦能醫(yī)療機構發(fā)展的通知》（醫(yī)保辦函〔２０２５〕５號）明確指出，數(shù)據(jù)工作組面向統(tǒng)籌地區(qū)所有定點醫(yī)療機構＂亮家底＂，按月或季度公布。一舉打破了醫(yī)保基金支付＂黑匣子＂，增強了雙方互信，讓醫(yī)療機構心知肚明統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保基金收支、ＤＲＧ／ＤＩＰ預算、醫(yī)療機構服務質(zhì)量和效率數(shù)量，推動內(nèi)部人相互監(jiān)督治理，提高醫(yī)保基金使用效率，促進共享共治。
隨著２０２５年１月１日，ＤＩＰ２．０版分組方案在全國范圍內(nèi)上線，這一舉措標志著醫(yī)保支付方式改革進程顯著加快，三年行動計劃目標已基本達成。看似一次ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０分組的調(diào)整，可曾想為何要建立全國統(tǒng)一規(guī)范的２．０分組，會對醫(yī)院帶來哪些重大影響？
２、《通知》有哪些住院內(nèi)容？
《通知》指出，統(tǒng)一納入就醫(yī)地按病種付費管理。明確按病種管理范圍。強化就醫(yī)地管理責任，有效發(fā)揮按病種付費的規(guī)范醫(yī)療服務行為的作用，提高醫(yī)保基金使用效率。要求，２０２５年全覆蓋。鼓勵手工報銷費用納入就醫(yī)地按病種付費管理范圍。參照就醫(yī)地付費方式。
《通知》明確，統(tǒng)籌本地與省內(nèi)異地住院病種支付水平。第一，完善病種分組調(diào)整方案，統(tǒng)一參照ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０．第二，探索將省內(nèi)異地住院結算的醫(yī)保基金納入就醫(yī)地總額預算管理。第三，合理確定本地與省內(nèi)的異地住院病種支付水平。改革初期本地費率和點值允許存在差異，隨著ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０逐步完善，會逐步縮小本地和省內(nèi)的異地住院病種的支付差異，逐步實現(xiàn)＂同病、同治、同價＂。
《通知》強調(diào)，強化協(xié)商協(xié)作機制。主要做好全省統(tǒng)籌管理，以及建立健全就醫(yī)地與參保地協(xié)商協(xié)作機制。
《通知》要求，做好醫(yī)保基金結算清算工作。第一，統(tǒng)籌做好本地和省內(nèi)異地住院費用醫(yī)保基金結算清算工作。第二，切實提升年度清算資金撥付時效。
《通知》提出，加強省內(nèi)異地住院費用審核監(jiān)督。首先落實就醫(yī)地管理責任。其次，探索省內(nèi)聯(lián)辦機制。
３、《通知》落地推行中的焦點和難點
《通知》落地推行，會存在一些焦點和難點，主要對異地患者就醫(yī)占比較大的醫(yī)院沖擊較大，對本地醫(yī)療機構相對友好，有助于強基層。
第一，現(xiàn)實中會存在許多難題，主要是醫(yī)療能力較強的醫(yī)療高地的醫(yī)院，
第二，就醫(yī)地要面眾多的參保地患者，參保地醫(yī)保部門與醫(yī)療高低的醫(yī)保部門協(xié)調(diào)能力如何，省內(nèi)還好一些，省外協(xié)調(diào)效果如何需要時間考驗。
第三，雖然異地直報方便了患者，如果目前的強基層分級診療體系建設不盡人意，大量的患者就會被本地外大醫(yī)院虹吸，通過＂同病、同治、同價＂有利于控制當?shù)鼗颊咄饬鳌?/p>
第四，異地患者住院費用用的越多，本地醫(yī)保基金份額就會減少，有本地ＤＲＧ／ＤＩＰ出現(xiàn)費率或點值＂貶值縮水＂，異地就醫(yī)患者住院費用是否也同樣可以縮水付給醫(yī)院。這都需要實踐的檢驗。
第五，目前醫(yī)保部門還沒實現(xiàn)省內(nèi)垂直管理，就醫(yī)地管理責任很難有效落實，誰不愿因外地患者占比越多對當?shù)蒯t(yī)院越好，本地醫(yī)保支付壓力就相應小一些。
４、《通知》落地推行對醫(yī)院十大沖擊
對一些省外異地患者占比過高的醫(yī)院來說，將帶來較大影響和沖擊，猶如設置了域外醫(yī)保患者收入的＂封頂線＂，直接影響醫(yī)院異地住院患者的拓展。對于依賴本省內(nèi)住院患者占比較多的醫(yī)院也提出了挑戰(zhàn)，一般情況下，省內(nèi)患者相對于本地患者同樣的病種住院費用相對高于本地。對醫(yī)院的＂十大沖擊＂，醫(yī)院如何調(diào)整適應？
第一，影響異地醫(yī)保患者住院數(shù)量增幅。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０時代，受經(jīng)濟下行消費降級，流動人口的回流，以及強基層隨著醫(yī)共體區(qū)２０２７年全覆蓋，多種因素導致異地住院醫(yī)保患者醫(yī)保住院患者數(shù)量增幅下降。
第二，影響次均住院費用增幅。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０時代下的同病、同治、同價，對次均住院費用增幅控制作用非常明顯。
第三，影響住院醫(yī)療收入增幅。面對醫(yī)院人醫(yī)保人次增幅較快，異地醫(yī)保也納入醫(yī)保預算管理，通過費率和分值的浮動調(diào)整，對醫(yī)院的經(jīng)濟收入帶來更大的影響，醫(yī)院收入增幅遇到＂天花板＂。
第四，醫(yī)療服務能力提升的挑戰(zhàn)。面對ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０支付方式改革，收入結構調(diào)整調(diào)整就顯得更加重要，對醫(yī)院醫(yī)療服務能力提升提出了較大的挑戰(zhàn)。
第五，影響病種結構調(diào)整。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０向價值買單，對于高權重／高分值的病組（種）醫(yī)保支付較高，對于基層病種和低權重／低分值的病組（種）醫(yī)保支付較低，醫(yī)院如何選擇付符合自身功能定位的病種，成為影響醫(yī)院價值補償?shù)年P鍵。
第六，影響醫(yī)保結算率。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０基于大數(shù)據(jù)分析，支付顆粒度細化到病組（種），基于區(qū)域次均費用標化，醫(yī)院次均費用高于均值，就會出現(xiàn)醫(yī)保結算率較低，患者自付金額較多，就會出現(xiàn)醫(yī)保虧損。醫(yī)院次均費用低于均值，就會出現(xiàn)醫(yī)保結算率較高，患者自付金額較少，醫(yī)院醫(yī)保出現(xiàn)盈余。
第七，影響醫(yī)院成本核算。醫(yī)院傳統(tǒng)的成本核算到科室一級，沒有開展ＤＲＧ／ＤＩＰ病組（種）成本核算，也沒有信息化軟件支持，或有信息化軟件也是停留在對外報告，不清楚病組（種）醫(yī)療成本多少，是贏還是虧。相對于傳統(tǒng)的藥品、耗材、以及檢查等從收入來源轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局С觯瑢︶t(yī)院病種成本核算提出更加嚴峻的挑戰(zhàn)。
第八，影響醫(yī)院績效考核。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０明確規(guī)定，醫(yī)療機構不得將ＤＲＧ／ＤＩＰ病組（病種）支付標準作為限額對醫(yī)務人員進行考核或與績效分配指標掛鉤。醫(yī)院績效咋辦？按照傳統(tǒng)的＂ＲＢＲＶＳ點值或收支結余提成＂激勵導向＂多做項目、多收入才能多得＂的模式，提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。如何做到既要。。又要，既要充分調(diào)動醫(yī)務人員積極性，更要合規(guī)符合政策要求，成為醫(yī)院績效管理的焦點和難點，設置新的績效評價體系面臨挑戰(zhàn)，如何精確衡量疾病的嚴重性和治療的復雜性，如何公平地處理不同部門和醫(yī)務人員之間的績效差異，以及如何防止績效調(diào)整影響醫(yī)務人員的工作熱情，＂多維價值評價績效模式＂優(yōu)勢更加凸顯。
第九，病案管理難度提高。病案首頁的準確性對醫(yī)保報銷至關重要，是醫(yī)保結算清單的重要參考依據(jù)，如果病歷首頁信息有誤或不全面，比如缺少患者資料、治療過程描述不清晰、費用分類不準確，都可能導致疾病分類錯誤，影響醫(yī)保報銷。因此，對醫(yī)院病案質(zhì)量管理提出更高的挑戰(zhàn)。
第十，影響醫(yī)院信息化建設。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０，權重／分值基于區(qū)域大數(shù)據(jù)分析，依賴于強大的信息化系統(tǒng)來收集、整理和分析數(shù)據(jù)，支付顆粒度高病組，醫(yī)院信息化建設停留在按照項目付費，數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，信息系統(tǒng)之間的兼容性和協(xié)同性較差。這使得醫(yī)院在數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析以及與醫(yī)保部門的數(shù)據(jù)對接等方面存在諸多困難，不能滿足ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式需求，對醫(yī)院信息建設挑戰(zhàn)較大。
隨著ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０＂車同軌、書同文＂的支付方式改革全面落地推行，醫(yī)院不可能改變，只有調(diào)整順應，與時俱進才是真。明天就是除夕，我也要休息一下，過了春節(jié)我們接著聊。祝您新年愉快，吉祥如意。
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