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門診病歷書寫為何“亂象叢生”:問題溯源與應對之策
發布時間:2025-06-12 09:17:40

作者簡介:

任美華 首都醫科大學附屬北京天壇醫院助理研究員

霍宏蕾 首都醫科大學附屬北京佑安醫院研究員

在法治社會進程中,醫療領域與法律體系的交融日益緊密。醫療文書作為醫療活動的重要記錄載體,其價值早已超越單純的臨床范疇,門診病歷更是在眾多醫療糾紛案件中扮演著關鍵角色,成為醫療損害責任判定不可或缺的證據。然而,當前門診病歷規范化管理卻面臨諸多挑戰,亟需從法制化角度尋求突破。本文結合門診病歷管理的現狀,探尋其在法制化道路上的突圍路徑,旨在為提升門診病歷規范化管理水平、維護醫患雙方合法權益提供參考。

Part.1|背景案例

診療經過:患者因"右側腹痛、便秘"等癥狀前往某醫院消化科門診就診,診斷為腹痛,醫生口頭囑患者通過飲食調整來改善便秘狀況。隨后,患者自行到藥店購買了治療慢性胃炎的相關藥物。半個月后,患者再次因"下腹脹痛2月、便秘、停經4-5月"來消化科門診就診。本次查體發現,患者下腹膨隆,形狀似倒梨型,同時出現雙下肢浮腫。醫生口頭建議患者前往婦產科就診,此后患者就診于產科門診,診斷孕23周1天。

爭議焦點:患者認為消化科門診"漏診早孕",而引發醫療糾紛,醫患雙方申請當地醫療糾紛人民調解委員會調解。

定責意見:醫調委調解意見為:依據醫方門診病歷,患者現病史、查體、輔助檢查等內容均記錄不完整,上述行為與漏診患者早孕存在因果關系,醫方應承擔相應的賠償責任。

Part.2|案例分析

門診病歷是患者診療過程的重要醫療記錄和法律文書。根據中國《病歷書寫基本規范》《電子病歷應用管理規范(試行)》等法規,門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄,醫生必須規范書寫。初診病歷記錄書寫內容包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果,診斷及治療意見和醫師簽名等。本例患者主訴"右側腹痛、便秘",接診醫生未詢問患者月經情況,未考慮其早孕可能,現病史、查體記錄不全,僅以上述情況為依據診斷"腹痛",根據《醫療糾紛預防和處理條例》第15條,醫療機構及其醫務人員應當按照國務院衛生主管部門的規定,填寫并妥善保管病歷資料,違反上述規定,可認定醫方對患者的診療、診斷依據不足。根據《民法典》第1218條,患者在診療活動中受到損害,醫療機構或者其醫務人員有過錯的,由醫療機構承擔賠償責任。本例醫療機構未盡注意義務,未規范書寫門診病歷,導致漏診,存在過錯,應承擔賠償責任。

Part.3|理論及建議

一、門診病歷書寫不規范的根源及風險

(一)門診病歷書寫不規范的根源

1.醫生每日接診患者數量遠超合理負荷,導致單次問診時間壓縮至3-5分鐘,接診醫生優先處理診療而非考慮如何詳細記錄患者病歷。基層醫院超負荷運轉與三級醫院"虹吸效應"并存,醫生長期處于高負荷狀態,病歷質量成為"犧牲品"。

2.部分醫學院校對病歷書寫培訓流于形式,對主訴、現病史、鑒別診斷等關鍵內容的邏輯性、完整性缺乏系統訓練。部分醫生認為病歷僅為"流程性文書",醫生未充分意識到門診病歷在醫療糾紛中的法律效力,記錄模糊、涂改等問題時有發生,導致發生糾紛時醫院陷入被動。

3.當下門診電子病歷的預設模板,也是導致部門門診病歷書寫不規范的原因,使得病歷內容同質化,醫生依賴"復制粘貼"和"直接導入"等功能,忽視個體化病情描述。例如,有些門診病歷系統設計不符合臨床思維流程,醫生需頻繁切換界面,加劇時間壓力。

4.部分患者因文化水平、地域差異等因素,無法準確、全面地描述其癥狀或病史,導致主訴、現病史病歷信息失真,或因為方言問題,醫生獲取到的并書寫的陳述信息與實際存在偏差。此外,患者或家屬出于個人隱私顧慮或主觀隱瞞病史(如性病史、精神疾病史等),也是影響病歷完整性的因素之一。

5.部分醫院的病歷質控停留于"抽查簽名是否齊全""格式是否合規"等形式審查階段,對內容邏輯性、診斷依據及治療方案的合理性等核心質量問題缺乏深度的實質性審查。

(二)門診病歷書寫不規范的風險

1. 對患者及家屬

病歷是記錄患者病情、診斷和治療方案的重要記錄,不規范書寫病歷,可能會導致患者的診斷或治療方案不當。接診醫生無法了解患者的準確病史,造成重復檢查或誤診,對于慢性病或復雜疾病患者,可能導致治療中斷或錯誤。實踐中,如果涉及其他矛盾糾紛的患者,如交通事故受傷就醫,或其他意外傷害受傷就醫,或者需要商業保險理賠等,病歷資料則是其關鍵證據,若病歷書寫不規范,患者可能難以證明自己的實際傷病情況,從而維權困難。

2. 對醫生及醫療機構

病歷是醫療質量管理的重要工具,病歷書寫不規范,可能導致醫院在醫療質量評估中不合格,影響評級和聲譽。根據《民法典》,醫師不規范書寫門診病歷,若給患者造成損害,醫療機構難以證明診療行為的規范性,可能承擔民事侵權責任。根據《醫師法》《醫療糾紛預防和處理條例》等相關規定,醫師未按規定填寫、保管病歷資料的,其可能面臨被警告、暫停執業等行政處罰,如果構成犯罪,將依法被追究刑事責任,同時醫療機構亦面臨相關的行政處罰。

二、對策及建議

(一)門診病歷AI質控

門診病歷質量是門診醫療質量的集中體現,門診病歷質控工作必不可少。根據2018年國家門診專業質控中心工作報告,僅有52.56%的醫院開展門診病歷質控,低于住院病歷質控率(85.81%,2017年)。醫療機構可利用人工智能技術對門診病歷進行質量監測和控制,即門診病歷AI質控。

主要質控以下幾點:⑴病歷信息完整性包括門診病歷的基本信息(患者個人信息)、主訴、現病史、既往史、家族史、過敏史、查體情況(兒科患者要補充記錄患兒體重)、輔助檢查、診斷、處置意見等信息是否完整。⑵及時性要求醫生在規定時間內提交病歷,并不得修改。⑶規范性包括病歷書寫用詞、病歷書寫時間、病歷頁碼、病歷標題、病歷順序、病歷簽名等是否符合規范要求。⑷一致性包括主訴、現病史、既往史、診斷等各節點記錄的信息是否一致,對患者病情、癥狀、體征等的描述是否準確、具體。⑸邏輯性包括對患者病情的分析是否合理、完整,是否能夠得出合理的診斷、處置建議等。

(二)強化對醫師病歷書寫培訓

通過案例教學,提升醫生病歷書寫能力。醫療機構應重視對醫師的培訓管理,加強對醫師病歷書寫規范和法律風險培訓,確保其了解并掌握相關病歷書寫規范和要求,從而提高其記錄技能和風險意識。培訓主要包括以下幾個方面:⑴嚴格遵循病歷書寫時限:診療結束后及時完成記錄。⑵使用標準化模板:避免復制粘貼錯誤,同時兼顧內容個性化。⑶涉及患者主觀陳述部分,應和患者(家屬)溝通,并確認、核實書寫內容與患者陳述一致。⑷保留修改痕跡:電子病歷系統應自動保留修改人、修改時間及修改內容等記錄。(5)對涉及手術或特殊治療、操作的,應在門診病歷記錄對患者的知情告知內容。

(三)優化績效考核

為有效提升門診病歷質量,可將其納入醫生評級、獎金分配體系,以此構建正向激勵模式。具體而言,可設置"病歷質量系數"這一量化指標,該系數緊密關聯醫生的月度獎金。通過嚴謹的病歷質量評估,從病歷書寫的規范性、完整性、準確性以及時效性等多維度打分,精準確定每位醫生的病歷質量系數,讓獎金分配與病歷質量切實掛鉤,使認真書寫病歷的醫生在經濟上得到直觀回饋。同時,定期樹立"病歷書寫標兵"等先進典型,挖掘在病歷書寫工作中表現卓越的醫生代表,通過院內宣傳欄、醫院官方公眾號推送以及內部表彰等多種渠道,對優秀醫生的先進做法和事跡進行宣傳,推動整個醫療團隊在門診病歷規范化管理水平上不斷得到提升。

結語

門診病歷質量問題,實質上是當前醫療體系"重效率、輕質量"傾向的一個縮影,亟待借助制度設計、技術賦能和觀念革新,實現全方位、系統性的改進。醫療機構應主動作為,積極推進門診病歷質控工作,加強病歷書寫規范和法律風險的培訓力度,醫師需嚴格按照法律法規要求,切實保障門診病歷的真實性、完整性和及時性,以降低法律風險,維護患者合法權益。唯有各方協同發力,才能真正讓門診病歷規范化管理步入法制化正軌,為醫療行業的穩健發展筑牢根基。

作者簡介:任美華 首都醫科大學附屬北京天壇醫院助理研究員

霍宏蕾 首都醫科大學附屬北京佑安醫院研究員

中國研究型醫院學會醫藥法律專業委員會忠言法語微信公眾號2025年第62期


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