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創新型醫療器械通常技術領先、療效更好，但往往價格不菲。而我國社會醫療保險的定位是“保基本”，已通過醫保準入的高值醫療器械的數量和保障程度還十分有限。同樣，由于沒有完善、系統的評估標準，一般商業健康險對高值醫療器械的保障也幾乎空白。但部分地方政府與企業多年來積極開展此類醫療器械保障的探索，通過地方醫保、地方救助等模式，將一些創新型高值醫療器械納入保障范圍，此外惠民保的出現，也為高值醫療器械保障提供了新的思路。本文以胰島素泵為例，梳理青島、廣州、上海三個地區的保障模式，提供創新型高值醫療器械的支付思路。
胰島素泵簡介
Ｉ型糖尿病患者從確診起，需要進行較為嚴格的疾病管理。胰島素治療是Ｉ型糖尿病的關鍵治療手段。
胰島素泵是一個含有微電子芯片控制馬達系統的胰島素輸注裝置，可以實現持續的胰島素皮下注射，其組成一般包括電池驅動的機械泵系統、儲藥器、輸注管路、皮下軟管四部分。其中，電池驅動的主機由患者佩戴在腰間可長期使用，屬于醫療設備；而儲藥器、輸注管路需定期更換（一般每３天換一次），屬于醫用耗材。
胰島素泵相較于傳統的胰島素注射具有明顯優勢，但由于價格高昂（國產價格在１．５８萬到３萬之間，進口價格在３萬－８萬之間）、產品屬性模糊等原因，目前尚未納入國家醫保目錄。
我國目前對胰島素泵的保障模式主要有三種：青島政府主導的特藥特材救助項目與惠民保共同保障模式、廣州惠民保的商保模式、以及上海的基本醫保部分報銷模式。
青島：“社會醫療保險特材項目＋惠民保”共同保 障模式
（１）２０１５年起，青島將保障對象擴大到全市參加社會醫療保險的患者，其中“特材救助”首次將７２２實時動態胰島素泵系統整體治療費用納入保障范圍，個人自付３０％。
（２）在隨后出臺的《青島市人民政府關于建立補充醫療保險制度的實施意見》中，補充醫療保險取代了大病救助制度，原來的大病醫療救助特藥、特材救助品種全部納入《青島市補充醫療保險特殊藥品和特殊醫用耗材及精準診療項目目錄》，自負比例均為２０％。
（３）隨著國家醫療保障待遇清單制度的確立，青島市于２０２２年１月１日 起，將原由補充醫療保險支付的青島市特材７２２實時動態胰島素泵耗材套組納入基本醫保支付范圍。
（４）青島市惠民保“琴島ｅ保”于２０２１年５月９日上線，主要對社會醫療保險保障范圍內的大額醫療費用進行二次報銷以及對基本醫保目錄外的醫療費用進行補充保障。其中針對治療惡性腫瘤等重特大疾病所需的特殊藥品和醫用耗材，專門建立了特藥／特材目錄作為報銷依據，也將胰島素泵納入保障范圍。
廣州：惠民保拆分保障模式
２０２０年１２月１日，廣州“穗歲康”正式上線，目前惠民保產品對器械、耗材的保障并不多見，“穗歲康”對胰島素泵及其特殊醫用耗材的保障是其一大特色。
“穗歲康”對此起到了補充保障作用，運行半年待遇支付共計９２．６萬元，其中胰島素泵待遇支付５８．８萬元（２１人），耗材支付３３．８萬元（１６４人）。
上海：基本醫保耗材部分報銷模式
上海市醫保可支付的醫用材料分為診療設備、一次性使用和植入型人工器官和醫用材料兩大類。根據《可另收費的一次性使用醫療器械目錄》，可單獨收費的醫療器械分為植入器械、手術器械和其他器械三大類，共計３７５種（見圖１），其中醫保可支付２３１種（除高值耗材外，以導管、支架、敷料、各類配件為主），支付方式主要為按比例支付和定額支付。
其中，人工晶體、心臟瓣膜、介入治療材料通常采用按比例支付，國產材料與進口材料的自付比例不同（分別為２０％和３０％）；心臟起搏器、人工關節、骨內固定材料通常設置最高支付限額。
與青島、廣州不同，上海市醫保目前僅將與胰島素泵配套使用的耗材納入支付范圍，從目錄分類上看，胰島素泵主機尚不屬于可單獨收費醫療器械，既不屬于“其他器械”范疇，也無法劃入“手術器械”“植入器械”范疇。從減負效果看，胰島素泵用輸注管路單價為１２５元，儲藥器單價為３０元，使用胰島素泵的患者每月需更換１０套耗材，按６０％報銷比例計，每月自負費用可減少９３０元。
總體來看，商保在保障范圍上更易突破限制，在保障程度上可進行更為靈活的調整，將醫保目錄外的高值藥品、器材及時納入保障范圍。隨著普惠險的發展，部分城市開始嘗試將個別創新型醫療器械納入普惠險范圍。考慮到普惠險價格低、承保范圍廣、地域性突出等特點，各方主體可結合實際需求、預算分析和地區特征，合理設置保障額度及賠付比例，遴選創新型醫療器械納入。
（文章來源于互聯網）
