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作為醫(yī)院資源最密集的部門之一，手術(shù)室不僅是收入的重要來源和支出的重要組成部分，也是有效降低成本最有潛力的部門。然而，手術(shù)室管理涉及外科系統(tǒng)、物資供應(yīng)系統(tǒng)和設(shè)備保障系統(tǒng)，千頭萬緒，有關(guān)它的任何變革都將牽一發(fā)而動(dòng)全身。
如何在保障安全的情況下，提升手術(shù)室的運(yùn)營與管理效率？北京大學(xué)第三醫(yī)院（下文簡稱「北醫(yī)三院」）多年來持續(xù)將縮短平均住院日作為管理的重要抓手，而手術(shù)室管理作為其中最重要的環(huán)節(jié)，也成為政策創(chuàng)新的試驗(yàn)田。
數(shù)據(jù)顯示，北醫(yī)三院２０２３年手術(shù)例次增長到１０．５萬臺(tái)，與之形成鮮明對(duì)比的，則是平均住院日的逆勢(shì)下降，已經(jīng)從最初的２０多天，降至２０２３年的４．４４天，術(shù)前住院日在２０２３年下降到１．４８天。
圖為北醫(yī)三院平均住院日及術(shù)前平均住院日統(tǒng)計(jì)。
這背后勢(shì)必離不開手術(shù)室效率的提升與管理。從最初的增設(shè)麻醉準(zhǔn)備室和麻醉恢復(fù)室、成立手術(shù)部等，到如今依托大數(shù)據(jù)形成的「手術(shù)麻醉使用管理系統(tǒng)」，北醫(yī)三院的手術(shù)接臺(tái)時(shí)間已經(jīng)從２０００年的１－２個(gè)小時(shí)縮短到如今的１８分鐘左右。
如何「又快又好」？ 規(guī)范的制度與合理的流程是基礎(chǔ)
對(duì)于手術(shù)室來說，其追求的最高目標(biāo)應(yīng)該是「又快又好」地完成既定任務(wù)，平衡的關(guān)鍵必然離不開規(guī)范的制度與合理的流程，做好了這些，不僅效率提升有了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，質(zhì)量與安全也得到了保證。
研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開始對(duì)手術(shù)室的利用效率很重要。因此，北醫(yī)三院是國內(nèi)最早實(shí)行擇期手術(shù)定點(diǎn)開臺(tái)的醫(yī)院。如規(guī)定早上８時(shí)３０分必須做完麻醉，９時(shí)必須手術(shù)開臺(tái)等。
同時(shí)，為防止醫(yī)療事故的發(fā)生，醫(yī)院注重手術(shù)安全核查，實(shí)行了手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度，規(guī)定如果沒有提前進(jìn)行標(biāo)識(shí)，手術(shù)就不能進(jìn)行；即使患者被推進(jìn)了手術(shù)室，如果沒有標(biāo)識(shí)的話，也可以要求退回去。
由于醫(yī)院手術(shù)空間有限，一些緊急的手術(shù)可通過急診手術(shù)的方式進(jìn)行。由此醫(yī)院專門對(duì)急診事前管理進(jìn)行了規(guī)范，實(shí)行「搶救優(yōu)先」標(biāo)識(shí)管理制度，按照輕重緩急將急診患者分級(jí)分類，通過色簽管理識(shí)別出需要優(yōu)先搶救的患者，在手術(shù)室配備、檢查檢驗(yàn)等方面對(duì)其進(jìn)行優(yōu)先處理。
對(duì)于擇期手術(shù)患者，醫(yī)院則出臺(tái)了院前準(zhǔn)備指導(dǎo)意見，設(shè)立了住院與手術(shù)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，盡量避免不適合做手術(shù)、需要長期調(diào)理的患者進(jìn)入手術(shù)環(huán)節(jié)，以提升手術(shù)室的周轉(zhuǎn)效率。
「例如，一個(gè)患者的血壓過高便不適合手術(shù)，就可以先讓患者去內(nèi)科調(diào)控血壓，達(dá)到理想狀態(tài)之后再安排手術(shù)。」北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長徐懋對(duì)健康界表示。
制度建立之后，并非一成不變，而是隨著臨床診療的變化不斷完善與優(yōu)化。例如，關(guān)于擇期手術(shù)院前指導(dǎo)意見，在２０１５年第一版出臺(tái)之后不斷修訂，于２０２１年出了第二版，也是在這一年，《北醫(yī)三院急診手術(shù)管理規(guī)定》也進(jìn)行了二次修訂，吸取國際經(jīng)驗(yàn)對(duì)急診手術(shù)進(jìn)行了分類分級(jí)，管理更加精細(xì)；手術(shù)安全核查表也在不斷修訂，選項(xiàng)內(nèi)容不斷細(xì)化，進(jìn)行適應(yīng)本土化的改造，適應(yīng)醫(yī)院自身的節(jié)奏與工作模式。
數(shù)據(jù)說話 讓手術(shù)室的績效與質(zhì)控均實(shí)現(xiàn)可視化
北醫(yī)三院依托專業(yè)的信息軟件系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)時(shí)間等各種行為進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，積累數(shù)字化的手術(shù)室行為資料，而這也將成為手術(shù)室管理中的一大利器——通過數(shù)據(jù)說話，不但統(tǒng)計(jì)更加精確，減少手工統(tǒng)計(jì)的麻煩，還可以使信息傳遞更加快捷，使手術(shù)安排更加合理、管理更為科學(xué)。
以手術(shù)信息化平臺(tái)建設(shè)為抓手，北醫(yī)三院手術(shù)室已初步達(dá)成了「質(zhì)控工作信息化、效率監(jiān)督隨時(shí)化、績效數(shù)據(jù)可視化」的精細(xì)化管理目標(biāo)。
首先，信息處與醫(yī)務(wù)處、外科科室、手術(shù)室、麻醉科等相關(guān)科室進(jìn)行多次溝通，明確各科室的需求，針對(duì)一些淤點(diǎn)、痛點(diǎn)，協(xié)商出大家認(rèn)可的解決方案，最終打造了「以人為本」的「手術(shù)麻醉使用管理系統(tǒng)」，讓數(shù)據(jù)說話，力求精確化。
在這一系統(tǒng)中，病案首頁、麻醉記錄單、手術(shù)確認(rèn)三單一致，可以在手麻系統(tǒng)中自動(dòng)提取。而且系統(tǒng)支持字典化錄入，避免因?yàn)閿?shù)據(jù)差異難以統(tǒng)一分析，提高了數(shù)據(jù)質(zhì)量。
另一方面，則實(shí)現(xiàn)了多方信息的共享。在這一系統(tǒng)中，集合了手術(shù)室、輸血、病理、ＩＣＵ等相關(guān)部門的行為與數(shù)據(jù)，能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測、清晰反映出患者的用血、病理以及ＩＣＵ治療等情況。并且可以實(shí)時(shí)顯示手術(shù)進(jìn)程，讓患者家屬與手術(shù)大夫都能看到手術(shù)的具體進(jìn)程。
該系統(tǒng)還聯(lián)動(dòng)了績效與經(jīng)營辦等部門，讓手術(shù)室的績效與質(zhì)控均實(shí)現(xiàn)了可視化。在這一系統(tǒng)中，實(shí)時(shí)監(jiān)測并記錄著每一個(gè)手術(shù)間一段時(shí)間內(nèi)的手術(shù)數(shù)量、時(shí)長、周轉(zhuǎn)率等，每個(gè)病種、每個(gè)手術(shù)類別所需的平均時(shí)間也可以一一呈現(xiàn)，甚至每臺(tái)手術(shù)的成本都可以做到詳細(xì)核算，直接反映出手術(shù)室的利用效率，為經(jīng)營辦的績效測量提供了數(shù)據(jù)。
這些數(shù)據(jù)也為手術(shù)室的動(dòng)態(tài)調(diào)控機(jī)制提供了基礎(chǔ)，當(dāng)一間手術(shù)室的使用不飽和的情況下，而另一間手術(shù)室使用負(fù)荷過重時(shí)，通過動(dòng)態(tài)調(diào)整不同手術(shù)間的手術(shù)數(shù)量，可以有效提升手術(shù)室的運(yùn)行效率。
手術(shù)巡查小組巡查什么？ 不良事件平臺(tái)如何發(fā)揮作用？
北醫(yī)三院有不同的院區(qū)，且手術(shù)部也下轄醫(yī)務(wù)、護(hù)理、總務(wù)、醫(yī)工、麻醉手術(shù)室等相關(guān)部門，如何將這些部門聯(lián)動(dòng)起來，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化的管理，也是手術(shù)室管理繞不開的難題之一。
圖為北醫(yī)三院手術(shù)室分布。
醫(yī)院從２０１８年４月起，成立手術(shù)巡查小組，由醫(yī)務(wù)、醫(yī)控、院感、護(hù)理、藥學(xué)、手術(shù)室、麻醉、總務(wù)、醫(yī)工等部門組成，每月定期到各個(gè)院區(qū)的手術(shù)室進(jìn)行巡查，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，預(yù)防潛在隱患。
巡查內(nèi)容覆蓋廣泛，而且巡查標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行清單化、臺(tái)賬化，發(fā)現(xiàn)什么問題，要及時(shí)協(xié)調(diào)提出解決方案，并按時(shí)定期去「銷賬」，看問題是否真正得到了解決與優(yōu)化。
其中，醫(yī)務(wù)、質(zhì)控有關(guān)的檢查圍繞圍術(shù)期安全、用藥安全、運(yùn)行效率等，共１０項(xiàng)；護(hù)理、手術(shù)室有關(guān)的檢查圍繞患者核對(duì)、物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理，共８項(xiàng)；院感管理相關(guān)檢查圍繞手衛(wèi)生、無菌物品、滅菌監(jiān)測等，共７項(xiàng)；麻醉安全相關(guān)檢查則圍繞交接班、術(shù)前訪視、毒麻藥管理等，共９項(xiàng)，合計(jì)共３４項(xiàng)檢查細(xì)目。
在這個(gè)過程中，巡查小組發(fā)揮的其實(shí)是協(xié)調(diào)溝通的作用，在巡查過程中發(fā)現(xiàn)的問題要反饋給相關(guān)部門，促使問題及時(shí)得到解決。
「比如，在檢查的過程中，我們發(fā)現(xiàn)除塵器沒電了，按要求是一星期必須充電一次且有記錄，我們就會(huì)查看記錄是否存在問題，或者是不是除塵器電池自身存在問題，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題提出針對(duì)性的解決方案。」徐懋說道。
此外，醫(yī)院也建立了一系列不良事件的管理制度，不僅麻醉科、手術(shù)部有自己的不良事件平臺(tái)，也有院級(jí)的不良事件平臺(tái)，「針對(duì)上報(bào)的這些不良事件，醫(yī)院相關(guān)部門會(huì)定期評(píng)估要求進(jìn)行改造」。
例如，手術(shù)的開臺(tái)時(shí)間、非計(jì)劃停手術(shù)、手術(shù)中出現(xiàn)心臟驟停、急診手術(shù)分級(jí)是否合理、是否存在不合理占用手術(shù)資源等情況，都是手術(shù)室監(jiān)控的重點(diǎn)指標(biāo)。
醫(yī)院每個(gè)月都會(huì)對(duì)這些情況進(jìn)行分析。徐懋介紹道，對(duì)于存在問題的醫(yī)務(wù)人員和科室，不僅醫(yī)療管理月報(bào)會(huì)登載，醫(yī)療主任例會(huì)中也會(huì)通報(bào)，進(jìn)行相應(yīng)的懲罰措施。同時(shí)，也會(huì)下發(fā)整改通知，將其納入科室與個(gè)人績效，以此激勵(lì)手術(shù)室管理效率與質(zhì)量的持續(xù)提升。
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