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近日，省醫保局、省財政廳聯合印發了《云南省基本醫療保險基金預付管理辦法》（云醫保〔２０２５〕５號）（以下簡稱《預付管理辦法》），現對有關內容解讀如下。
一、制定背景
２０２４年１１月，國家醫保局辦公室、財政部辦公廳聯合印發《關于做好醫保基金預付工作的通知》（醫保辦函〔２０２４〕１０１號），從國家層面統一了預付金的政策內容和撥付條件，規范了預付金撥付流程管理、會計核算和基金監督。同時，要求各省結合實際情況制定、修改和完善本地預付金管理辦法和實施細則，通過預付部分醫保基金的方式幫助定點醫療機構緩解醫療費用墊支壓力，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，激勵定點醫療機構更好地為參保人員提供醫療保障服務。
二、主要內容
《預付管理辦法》共七章二十五條，主要內容包括預付金制度安排、申請條件及預付標準、預付程序、預付金管理、會計核算、預付金監督等內容。《預付管理辦法》全面涵蓋國家關于醫保基金預付工作的要求，結合我省實際從四個方面進行了細化。一是細化定點醫療機構申請預付金的條件。二是明確預付標準，年度預付金額度為定點醫療機構上一年度職工、城鄉居民基本醫療保險基金月平均結算額。三是細化明確預付金申請、額度核定、申請資金、撥付資金、動態調整預付額度、實施年度清算收回預付金等具體經辦流程。四是在規范醫保經辦機構、定點醫療機構預付金會計核算的基礎上，進一步明確各級財政部門會計核算、醫保部門與財政部門對賬等相關要求。
三、各統籌地區在什么情況下可以實施基本醫保基金預付？
各統籌地區使用上一年度職工基本醫保統籌基金累計結余、城鄉居民基本醫保基金累計結余計算可支付月數。
原則上職工醫保統籌基金累計結余可支付月數不低于１２個月的可實施職工醫保統籌基金預付，居民醫保基金累計結余可支付月數不低于６個月的可實施居民醫保基金預付。
上年度已出現當期赤字或者按照１２個月滾動測算的方法預計本年赤字的統籌地區，不實施醫保基金預付。
四、基本醫保基金預付流程主要有哪些？
基本醫保基金預付流程主要有４步：第一步，定點醫療機構提出預付申請；第二步，醫保部門審核后商財政部門確定預付醫療機構范圍及預付金規模；第三步，一季度前撥付預付金；第四步，每年１２月２０日前醫保經辦機構與定點醫療機構做好預付金對賬核算及清算工作，通過沖抵結算金額或交回支出戶的方式進行清算，１２月底前清算完畢。
五、定點醫療機構申請預付金應具備什么條件？
１．嚴格履行基本醫療保險定點醫療機構服務協議相關約定，基本醫療保險正常結算滿一個自然年度以上，且上一個協議年度內無被醫保經辦機構作出暫停撥付醫保費用、中止或解除醫保服務協議處理的。
２．財務管理制度健全，經營狀況正常，具有償還能力，且醫療機構承諾無財產被保全、未履行完畢生效法律文書確認的債務、作為被執行人尚未執行終結等情形。
３．積極配合醫保部門落實各項醫保重點工作，包括但不限于開展支付方式改革、集中帶量采購、國家談判藥品落地、藥品耗材追溯碼信息上傳等醫保重點任務，連續１２個月內無因上述工作落實不到位被醫保行政部門約談或通報的情形。
４．積極配合醫保部門開展基金監管日常檢查、專項檢查、飛行檢查等工作任務，連續１２個月內無被醫保行政部門處罰的情形，無因欺詐騙保涉嫌犯罪被移送司法機關的情形。
申請條件可由各統籌地區醫保部門結合年度工作實際制定。
六、預付額度是多少？如何計算調整？
每年預付額度為各定點醫療機構上一年度的職工、城鄉居民基本醫療保險基金月平均結算額，即預付一個月醫保基金結算額。
《預付管理辦法》中明確，如突發重大公共衛生事件等特殊情形，經醫保部門和財政部門會商后可適度調整預付金規模。在實施預付時，各統籌地區醫保部門可結合ＤＲＧ／ＤＩＰ績效評價結果和協議考核結果對預付金進行動態調整。
七、定點醫療機構如何使用和管理預付金？
預付金是為幫助定點醫療機構緩解醫療費用墊支壓力、提高醫療服務能力、增強參保人員就醫獲得感設置的周轉資金。預付金撥付定點醫療機構后，主要用于藥品和醫用耗材采購等醫療費用周轉支出，不得用于醫療機構基礎建設投入、日常運行、償還債務等非醫療費用支出。
定點醫療機構應當單獨設置臺賬管理預付金，嚴格資金使用審批、支出程序，嚴禁借出或挪作他用。
八、哪些情形醫保經辦機構應及時收回預付金？
定點醫療機構有下列９種情形之一的，醫保經辦機構應及時收回預付金。對定點醫療機構逾期未退回預付金的，醫保經辦機構可從醫保結算費用進行沖抵或啟動核查追繳程序進行收回。
１．被中止或解除醫保協議；
２．分立或合并；
３．發生產權交易、所有制形式變化或發生其他情況導致注銷；
４．有財產被保全；
５．有未履行完畢生效法律文書確認的運營債務；
６．隱瞞事實、弄虛作假等獲得撥付資格的；
７．違反預付金使用、管理和核算相關規定；
８．公立醫療機構未按規定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材；
９．醫保服務協議約定應當收回預付金的其他情形。
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