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基于四十年醫(yī)改實踐的深度思考：醫(yī)院績效改革的＂破局之道＂
－－從 ＂經(jīng)濟驅動＂ 到 ＂價值重構＂ 的四十年蝶變
秦永方 譽方醫(yī)管創(chuàng)世人／譽方智數(shù)首席顧問
提示：經(jīng)濟下行消費降級現(xiàn)狀下，適逢ＤＲＧ／ＤＩＰ付費、三明模式、醫(yī)共體全覆蓋醫(yī)改新業(yè)態(tài)，醫(yī)院增收遇到＂天花板瓶頸＂，現(xiàn)行激勵＂多做項目多收入多得＂的＂收支結余提成和ＲＢＲＶＳ點值＂績效模式挑戰(zhàn)大增，政策紅燈高懸不允許與收入直接和間接掛鉤，粗放式的績效激勵與醫(yī)改公益性導向相悖，多做項目多收入醫(yī)保不買單，導致醫(yī)院進入虧損的雙螺旋陷阱，醫(yī)院績效到底怎么辦？如何才能＂規(guī)避政策和經(jīng)濟＂雙風險，助推醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展？這一命題背后，是中國醫(yī)改四十年的深層矛盾－－醫(yī)療的公益屬性與市場化激勵如何兼容？筆者自１９８０年參加工作，經(jīng)歷了１９８４年首次醫(yī)改，歷經(jīng)三次醫(yī)改，研究績效范式迭代（收支結余提成→工作量效能積分→多維價值驅動），深刻體會到：醫(yī)院績效改革絕非簡單的分配計算，而是對醫(yī)療價值體系的重新定義。
８０年上班，適于改革開放的第一次醫(yī)改，８４年接觸開始做獎金（當時不叫績效）改革，開啟的簡單的收支額結余提成，結果發(fā)現(xiàn)收支結余與工作量關系不匹配，探索把工作量融入獎金設計，１９９４年第一篇論文＂論獎金的二次分配法＂在《中國衛(wèi)生經(jīng)濟雜志》發(fā)表，開啟的探索醫(yī)院績效管理的不歸之道，至今四十個念頭，經(jīng)歷了三次醫(yī)改，如今在苦苦求索，醫(yī)院績效如何設計才符合醫(yī)療行業(yè)自然熟悉，十五年前探索的《工作量效能積分法績效管理模式》，到如今的《多維價值驅動積分績效管理》，實現(xiàn)了不與收入掛鉤，既可以規(guī)避＂政策和經(jīng)濟＂雙風險，也可以促使績效分配更加公平合理，還可以充分調動醫(yī)務人員積極性，助推醫(yī)院可持續(xù)高質量發(fā)展。問一下Ｄｅｅｐｓｅｅｋ如何評價和回答？
一、歷史回溯：績效改革的＂三次范式躍遷＂
在醫(yī)療體制改革的四十年長河中，醫(yī)院績效分配機制始終是撬動改革全局的支點。從計劃經(jīng)濟時代的 ＂大鍋飯＂ 到市場經(jīng)濟初期的 ＂創(chuàng)收激勵＂，再到新時代的 ＂公益性回歸＂，績效改革的路徑選擇深刻影響著醫(yī)療服務體系的價值取向。
１、第一階段：經(jīng)濟驅動型（１９８０－２０００年）
核心邏輯：以＂結余提成＂為引擎，通過＂收支掛鉤＂激發(fā)創(chuàng)收動力，解決醫(yī)院運營資金短缺問題；
歷史貢獻：１９８４年＂獎金二次分配法＂首次將工作量與分配掛鉤，打破＂大鍋飯＂，推動醫(yī)療服務供給能力提升；以經(jīng)濟為導向的模式，在一定程度上推動了醫(yī)院的硬件升級和規(guī)模擴張，使醫(yī)療服務的可及性得到顯著提高。
時代局限：過度追求規(guī)模擴張，導致醫(yī)療行為扭曲（如＂大處方、大檢查＂），與公益性目標產(chǎn)生沖突。
２、第二階段：改良驅動型（２０００－２０２０年）
核心突破：引入ＲＢＲＶＳ（以資源消耗為基礎的相對價值比率）試圖以技術難度、風險程度替代收入指標；隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和民眾健康需求的日益增長，單純的經(jīng)濟驅動逐漸暴露出其局限性。過度關注經(jīng)濟收益導致醫(yī)療行為商業(yè)化傾向加劇，出現(xiàn)了過度醫(yī)療、藥價虛高、醫(yī)療資源分配不均等問題，嚴重影響了醫(yī)療服務的公平性與質量，也背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性本質。
３、第三階段：價值重構型（２０２０年至今）
新業(yè)態(tài)挑戰(zhàn)：ＤＲＧ／ＤＩＰ付費倒逼醫(yī)院從＂規(guī)模擴張＂轉向＂成本精益管理＂，三明模式推動＂以健康結果為導向＂的績效評價，醫(yī)共體建設要求績效體系兼容分級診療目標；
理論突破：您提出的＂多維價值驅動積分績效管理＂正切中要害－－將＂醫(yī)療價值（ＣＭＩ值）、成本效率（病組結余率）、健康產(chǎn)出（患者生存質量）、公益性貢獻（公共衛(wèi)生服務）＂四大維度納入積分體系，實現(xiàn)從＂治病掙錢＂到＂管健康省錢＂的范式革命。
價值重構強調以患者為中心，追求醫(yī)療服務的質量、效率、安全和患者滿意度等多維度目標，注重醫(yī)務人員的勞動價值與職業(yè)發(fā)展，力求在醫(yī)療服務的公益性與效率之間找到平衡。這一轉變，標志著醫(yī)改進入了一個全新的階段，也為醫(yī)院績效改革帶來了前所未有的機遇與挑戰(zhàn) 。
二、經(jīng)濟驅動時期：舊模式的輝煌與隱患
在醫(yī)改的經(jīng)濟驅動時期，醫(yī)院績效考核主要采用了收支結余提成績效考核和 ＲＢＲＶＳ 績效考核這兩種模式 。這兩種模式在特定階段對醫(yī)院發(fā)展起到了一定的推動作用，但也逐漸暴露出諸多隱患。
１、收支結余提成績效考核模式
收支結余提成績效考核模式，自 ２０ 世紀 ８０ 年代中期開始在我國醫(yī)院中廣泛應用。其計算方式相對簡單直觀，績效工資 ＝（醫(yī)療收入 － 成本費用）× 提取比例 × 考核得分率 。在這種模式下，科室的績效工資與科室的收支結余緊密相關，結余越多，績效工資越高。
這種模式的優(yōu)點十分顯著。它極大地刺激了醫(yī)院和科室關注收入的粗放式增加，有效推動了醫(yī)院的規(guī)模擴張和基礎設施建設。較好的解決了＂看病難＂，同時，由于績效與成本掛鉤，也促使醫(yī)院和科室加強成本控制意識，積極采取措施降低運營成本，提高經(jīng)濟效益。
然而，該模式的缺點也不容忽視。由于我國醫(yī)療收費價格長期由政府主導制定，存在不合理性，不能充分體現(xiàn)醫(yī)療技術價值，導致不同科室之間的績效差異較大，難以體現(xiàn)公平性。例如，一些技術含量高、風險大的科室，如心內科、神經(jīng)外科等，其醫(yī)療服務價格可能無法反映其實際價值，在收支結余提成模式下，這些科室的績效可能不如一些收費較高但技術含量相對較低的科室。此外，間接收入的拆分確認困難，提取比例往往缺乏科學合理的依據(jù)，多依賴人為經(jīng)驗調整，這也進一步加劇了內部分配的不公平。更為嚴重的是，這種模式容易誘導過度醫(yī)療行為，醫(yī)生為了提高科室收入和個人績效，可能會給患者開具不必要的檢查、治療項目，或者使用高價藥品和耗材，從而導致醫(yī)療費用不合理上漲，加重患者負擔，引發(fā)醫(yī)患矛盾 。
２、ＲＢＲＶＳ 績效考核模式
ＲＢＲＶＳ（以資源為基礎的相對價值比率）績效考核模式起源于美國，是一種基于醫(yī)療服務項目資源消耗的績效評價方法。由于醫(yī)改政策不讓與收入掛鉤，在我國，一些大型醫(yī)院引入了 ＲＢＲＶＳ 績效考核模式，其計算方法通常為績效工資 ＝ 醫(yī)療項目數(shù) × 點值 － 成本 。
該模式具有一定的優(yōu)勢。它打破了傳統(tǒng)績效與診療項目收入直接掛鉤的模式，更加注重醫(yī)師的勞動價值和技術含量，能夠在一定程度上體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的原則。通過對醫(yī)療項目進行細分和量化評估，鼓勵醫(yī)生開展技術含量高的項目，有助于提升醫(yī)院的整體醫(yī)療技術水平。
但是，ＲＢＲＶＳ 績效考核模式也存在不少問題。點值的確定主觀性較強，雖然考慮了多種資源成本因素，但在實際操作中，很難做到完全客觀公正地評估每個醫(yī)療項目的價值，不同醫(yī)院、不同科室甚至不同醫(yī)生之間可能會存在差異，這容易引發(fā)內部矛盾。此外，該模式可能會導致醫(yī)生過度關注醫(yī)療項目的數(shù)量，而忽視醫(yī)療質量和患者的整體利益，從而增加醫(yī)療費用負擔。在醫(yī)保支付方式改革的背景下，如 ＤＲＧ／ＤＩＰ 付費模式的推行，ＲＢＲＶＳ 績效考核模式與醫(yī)保支付制度的矛盾逐漸凸顯，容易造成醫(yī)院 ＂富了醫(yī)生，窮了醫(yī)院＂ 的尷尬局面 。
３、公益性回歸政策導向明亮
近年來，一系列醫(yī)改政策密集出臺，為醫(yī)院績效改革指明了方向，核心在于嚴禁醫(yī)務人員薪酬與業(yè)務收入掛鉤，推動醫(yī)療服務回歸公益性 。醫(yī)改政策令箭高懸，嚴禁向科室和醫(yī)務人員下達創(chuàng)收指標，醫(yī)務人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務收入掛鉤，為醫(yī)院績效改革的價值重構奠定了堅實的政策基礎。
４、三明醫(yī)改：價值重構的先鋒探索
在眾多醫(yī)改實踐中，三明醫(yī)改堪稱價值重構的先鋒，其創(chuàng)新性的目標年薪工分制為醫(yī)院績效改革提供了寶貴的借鑒經(jīng)驗 。三明醫(yī)改中的目標年薪工分制，將年薪計算分為基礎工分、工作量工分和獎懲工分三大部分 。從源頭上遏制了過度醫(yī)療行為的發(fā)生，使公立醫(yī)院能夠真正回歸公益性本質 。通過科學合理的工分計算方式，更加精準地衡量醫(yī)務人員的工作價值和貢獻，實現(xiàn)了績效薪酬向臨床一線的傾斜，有效保障了醫(yī)院內部各系列人員的薪酬平衡 。
三、價值重構：醫(yī)療績效設計的＂自然屬性＂回歸
價值重構強調以患者為中心，追求醫(yī)療服務的質量、效率、安全和患者滿意度等多維度目標，注重醫(yī)務人員的勞動價值與職業(yè)發(fā)展，力求在醫(yī)療服務的公益性與效率之間找到平衡。這一轉變，標志著醫(yī)改進入了一個全新的階段，也為醫(yī)院績效改革帶來了前所未有的機遇與挑戰(zhàn) 。（基于４０年實踐經(jīng)驗提煉）
１、第一性原理：遵循醫(yī)療行業(yè)的＂三重屬性＂
技術屬性：以ＣＭＩ（病例組合指數(shù)）、三四級手術占比、危急重癥救治成功率等體現(xiàn)技術價值；
社會屬性：考核基層醫(yī)療機構家庭醫(yī)生簽約率、慢病規(guī)范管理率等健康管理指標；
經(jīng)濟屬性：通過ＤＲＧ／ＤＩＰ病組成本結余率、百元醫(yī)療收入耗材占比等衡量資源使用效率。
２、積分體系設計的＂四維錨點＂
在價值重構的背景下，效能積分績效模式應運而生，成為一種極具創(chuàng)新性和適應性的醫(yī)院績效改革方案 。這種模式以積分管理為核心，構建了符合醫(yī)療行業(yè)特點的多維度核算框架，與傳統(tǒng)的經(jīng)濟驅動績效模式有著本質區(qū)別 。
多維價值積分績效模式的設計理念基于對醫(yī)療服務本質的深刻理解。它打破了過分側重經(jīng)濟收入的分配導向，不再將績效單純與業(yè)務收入掛鉤，而是從多個維度全面考量醫(yī)務人員的工作價值和貢獻 。具體來說，該模式圍繞業(yè)務量積分、醫(yī)療項目風險難度系數(shù)積分、病種風險難度系數(shù)積分以及成本控制積分這幾個關鍵要素，實行 ＂雙四輪驅動＂ 績效激勵機制 。業(yè)務量積分體現(xiàn)了醫(yī)務人員的工作數(shù)量，確保多勞多得；醫(yī)療項目風險難度系數(shù)積分和病種風險難度系數(shù)積分則充分考慮了醫(yī)療工作的技術難度和風險程度，使高風險、高技術含量的工作得到合理回報；成本控制積分鼓勵醫(yī)務人員在保證醫(yī)療質量的前提下，節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本 。
Ａ ［技術價值］ －－＞ＲＷ值／ＣＭＩ／教學科研積分
Ｂ ［經(jīng)濟價值］ －－＞成本控制價值積分
Ｃ ［社會價值］ －－＞ 公益貢獻積分
Ｄ ［患者價值］－－＞ 患者滿意度積分
３、分配機制的＂三平衡法則＂
個體與群體平衡：個人積分決定基礎績效，科室／醫(yī)共體整體考核結果決定二次分配；
短期與長期平衡：月度考核側重服務質量，年度考核掛鉤學科建設、人才培養(yǎng)等戰(zhàn)略指標；
經(jīng)濟與公益平衡：設定＂公益性服務積分池＂（如下鄉(xiāng)義診、疫情防控），與臨床績效互通兌換。
多家價值積分它與醫(yī)保政策高度銜接，適應了病種分值付費（ＤＩＰ）、ＤＲＧ 醫(yī)保預付費制度改革的要求，避免了因醫(yī)保支付方式變化而導致的績效與醫(yī)保政策脫節(jié)的問題 。通過合理的績效激勵，引導醫(yī)院和醫(yī)務人員主動控制成本、提高醫(yī)療服務質量和效率，實現(xiàn)了醫(yī)療服務的價值最大化 。
四、實施路徑：從＂理論模型＂到＂落地操作系統(tǒng)＂
１、數(shù)據(jù)治理先行：構建＂三庫一平臺＂
病種成本庫：基于ＤＲＧ／ＤＩＰ分組建立標準成本模型；
行為規(guī)則庫：制定３００＋項醫(yī)療行為正／負面清單（如過度檢查判定規(guī)則）；
價值積分庫：量化技術難度、健康產(chǎn)出等非經(jīng)濟指標；
智能運算平臺：自動抓取ＨＩＳ、ＨＲＰ數(shù)據(jù)，實時生成績效報告。
２、動態(tài)調整機制：應對政策與市場波動
醫(yī)保支付規(guī)則映射：建立ＤＲＧ權重變動－績效系數(shù)聯(lián)調算法，如權重下調５％則對應病組基礎積分同步調整；
經(jīng)濟周期適配：設置＂風險儲備金池＂，當醫(yī)院整體結余率低于閾值時自動觸發(fā)績效保底機制；
公益性彈性權重：公衛(wèi)任務積分權重可調整。
五、制度保障：破解改革阻力的＂三把鑰匙＂
１、政策合規(guī)性設計
建立＂政策審計模塊＂，自動檢測績效方案與《公立醫(yī)院薪酬制度改革指導意見》等文件的合規(guī)性；
２、文化認同培育
開展＂價值醫(yī)療工作坊＂，用數(shù)據(jù)可視化展示每個病例的＂技術－成本－健康＂三維貢獻值；
設立＂院長特別積分＂，獎勵踐行公益價值的典型案例（如成功救治罕見病患者）。
３、持續(xù)迭代機制
每季度召開＂績效優(yōu)化聽證會＂，臨床科室可提出積分規(guī)則調整建議；
引入ＡＩ技術實現(xiàn)積分流轉全程可追溯，確保公平性。
六、未來展望：從＂績效管理＂到＂健康價值生態(tài)＂
＂多維價值驅動＂模型已觸及醫(yī)療改革深水區(qū)－－讓醫(yī)院從＂疾病治療中心＂轉型為＂健康價值創(chuàng)造中心＂。價值重構的績效模式對醫(yī)院發(fā)展和整個醫(yī)療行業(yè)都將產(chǎn)生深遠的積極影響 。從醫(yī)院自身發(fā)展來看，這種模式有助于提升醫(yī)療服務質量 。它有助于引導醫(yī)院之間形成良性競爭，促使醫(yī)院從單純的規(guī)模擴張和經(jīng)濟競爭轉向醫(yī)療服務質量和技術水平的競爭，提升行業(yè)整體競爭力 。
四十載探索，終見曙光。績效改革非技術問題，而是醫(yī)療價值體系的重構－－唯有回歸＂醫(yī)學是人學＂的本質，方能破解困局。
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