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【重磅關注】國家醫保局公開《醫保基金智能監管規則和知識點》醫院嵌入ＨＩＳ不糊涂
秦永方 譽方醫管創始人／譽方智數首席顧問
近日，國家醫保局關于公開發布第一批智能監管＂兩庫＂規則和知識點的公告，讓醫院明白監管關口前移的重要性，清楚醫保局＂７９個探頭＂嵌入醫院ＨＩＳ？促使醫院醫管基金使用更規范更合規，減少違規＂闖紅燈＂的扣款罰款風險。
一、醫保基金監管政策持續賦能
２０２５年４月２５日，國家醫療保障局辦公室《關于開展智能監管改革試點的通知》（醫保辦函〔２０２５〕４０號）明確提出，實現監管關口前移，從源頭上減少使用醫保基金違法違規行為發生，推動定點醫療機構在事中審核、飛行檢查事中事后監管工作中發現問題明顯減少，使＂兩庫＂公開智能監管成為定點醫療機構主動合規的有效途徑。
２０２３年５月，國務院辦公廳《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔２０２３〕１７號）明確強調，依托全國統一的醫保信息平臺，充分運用醫保智能監管子系統，建立行政檢查和執法全流程指揮調度平臺，加強對醫保基金使用行為的實時動態跟蹤，實現事前提醒、事中審核、事后監管全過程智能監控，提升精準化、智能化水平。加快醫保基金智能監控知識庫、規則庫建設和應用，加強動態維護升級，不斷提升智能監控效能。實施國家醫保反欺詐智能監測項目，常態化開展醫保數據篩查分析，通過大數據分析鎖定醫保基金使用違法違規行為，發現欺詐騙保行為規律，有針對性地加大宏觀管控、現場檢查執法和精準打擊力度。
２０２３年９月，國家醫療保障局《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》（醫保發〔２０２３〕２５號）提出２０２５年底目標，建立規范化、科學化、常態化的智能審核和監控體系，形成日常審核、大數據分析、全場景監控結合的常態化監管體系，＂兩庫＂建設更加成熟。
２０２２年４月，國家醫療保障局關于印發《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》的通知明確提出，鼓勵定點醫藥機構應用＂兩庫＂加強內部管理，規范醫藥服務行為。
２０２０年７月，國務院辦公廳《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔２０２０〕２０號）明確提出，建立和完善醫保智能監控系統，加強大數據應用。加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監管。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，完善智能監控規則，提升智能監控功能。開展藥品、醫用耗材進銷存實時管理。推廣視頻監控、生物特征識別等技術應用。推進異地就醫、購藥即時結算，實現結算數據全部上線。加快建立省級乃至全國集中統一的智能監控系統，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。
２０２０年３月，中共中央 國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》（２０２０－０３－０５）明確指出，建立監督檢查常態機制，實施大數據實時動態智能監控。完善對醫療服務的監控機制，建立信息強制披露制度，依法依規向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。實施基金運行全過程績效管理，建立醫保基金績效評價體系。
二、醫保基金智能監管規則和知識點有啥重大內容？
國家醫保局關于公開發布第一批智能監管＂兩庫＂規則和知識點的公告，都有啥重大內容？
一是，公開發布智能監管規則和知識點有何重要意義？
進一步推進監管改革試點，重點任務是堅持事前、事中、事后相結合，加快推進醫保基金智能監管子系統的建設應用，尤其是要把事前提醒模塊建設應用好，幫助定點醫藥機構和醫務人員規范涉及醫保基金使用的醫藥服務行為，員熟悉掌握醫保基金監管規則，通過智能化方式主動合規、持續合規，實現監管關口前移，規范醫保基金使用行為。
二是，允許所有定點醫藥機構免費接入、調用
依托醫保信息平臺建設事前提醒模塊，允許所有定點醫藥機構免費接入、調用。定點醫藥機構可以將智能監管＂兩庫＂置于本機構智能提醒等信息化系統中，也可以對接醫保部門智能監管系統事前提醒功能模塊，對醫保基金使用行為開展自動提醒和自查自糾，將不合規的行為消除在＂萌芽＂階段，從源頭上減少使用醫保基金違法違規行為發生。
三是，經批準可以嵌入醫院ＨＩＳ系統
對于業務規模大、復雜程度高、信息技術實力強的大型醫療機構，我們通過智能監管的規則庫、知識庫（以下簡稱＂兩庫＂）的開放和共享，允許其直接將＂兩庫＂本地化部署、嵌入到ＨＩＳ系統中，進一步提高事前提醒的效率和準確性。
四是，＂兩庫＂第一批公開５類規則
＂藥品區分性別使用＂＂醫療服務項目區分性別使用＂＂藥品兒童專用＂＂藥品限兒童使用＂＂醫療服務項目兒童專用＂等５類規則對應知識點明細（共計１１２９０條），現面向社會公開。
三、＂兩庫＂建設＂７９＂探頭長什么樣？
以下是作者２０２３年６月發表在《中國醫療保險》公眾號的文章。
２０２２年３月，國家醫療保障局關于印發《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》的通知（醫保發〔２０２２〕１２號，以下簡稱《兩庫》）發布，２０２３年５月１５日，國家醫療保障局《關于醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系（１．０版）的公告》（以下簡稱＂１．０版國家兩庫框架體系＂）公布后，迅速引發社會廣泛關注，＂７９個探頭＂織密扎牢醫保基金智能審核和監管，部下＂天羅地網＂，提升監管效能，促進基金安全有效使用，守護好人民群眾的＂救命錢＂。醫院及醫生需要了解＂７９個探頭＂安裝在什么地方，主動規范醫療服務行為，防范和減少＂撞紅燈＂的風險。
＂１．０版國家兩庫框架體系＂ 對應規則一級分類共三大類，包括政策類、醫療類、管理類；按照三大類功能分為三級，包括一級功能模塊、二級功能模塊、三級功能模塊。整體共＂７９個探頭＂，政策類３０個＂探頭＂，醫療類２１個＂探頭＂，管理類２８個＂探頭＂，織密扎牢醫保基金智能審核和監管的制度籠子，發揮大數據技術作用智能發現醫保基金＂違規違法＂現象，守護好人民群眾的＂救命錢＂。
１、政策類３０個＂探頭＂如何監控藥品、收費及耗材？
政策類規則是依據醫療保障政策及管理要求制定，通過該類規則可判斷監管對象發生的不符合相關要求的行為，政策及管理要求包括但不限于醫保目錄、基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店服務協議。政策類二級分類分為藥品政策限定類、醫療服務項目政策限定類、醫用耗材政策限定類３大類，共安裝了３０個＂探頭＂。
藥品政策限定類，依據醫療保障政策及管理要求制定的針對醫保藥品進行限定的規則。涵蓋，藥品限工傷保險、限工傷保險的藥品進行監管、限生育保險的藥品進行監管、藥品限生育保險、中藥飲片單復方均不予支付、中藥飲片單方使用不予支付、藥品限二線使用、藥品限新生兒使用、藥品限兒童使用、藥品限最大支付天數／開藥量、藥品超限定病種目錄范圍使用，藥品限醫療機構級別等，制定了１２項監管規則，依據《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及《醫保藥品分類與代碼數據庫》，按照詳細的文件規定，對不得納入基金支付范圍及限定的藥品進行監管。猶如在醫院安裝了＂１２個探頭＂，監控醫院合理用藥情況。
醫療服務項目政策限定類，依據醫療保障政策及管理要求制定的針對醫保醫療服務項目進行限定的規則。涵蓋，醫療服務項目超限定單價收費、手術項目未按規定折價收費、醫療服務項目限工傷保險、醫療服務項目限生育保險、醫療服務項目限新生兒使用、醫療服務項目限兒童使用、醫療服務項目限適應癥、醫療服務項目限科室使用、醫療服務項目限就醫方式、醫療服務項目限支付療程、醫療服務項目限醫療機構級別、醫療服務項目重復收費、醫療服務項目分解收費、醫療服務項目限定頻次、醫療服務項目超限定報銷總額等，制定了１５項監管規則，按照最新版醫療服務項目分類與代碼中限定的醫療服務項目相關事項進行監管。猶如在醫院安裝了＂１５個探頭＂，監控醫院醫療服務項目收費合理性。
醫用耗材政策限定類，依據醫療保障政策及管理要求制定的針對醫保醫用耗材進行限定的規則。涵蓋，耗材限新生兒使用、耗材限兒童使用、耗材超限定報銷總額等，制定了３項監管規則，按照《醫保醫用耗材分類與代碼數據庫》，對新生兒、兒童及限定報銷的耗材進行監管。猶如在醫院安裝了＂３個探頭＂，監控醫院醫保醫用耗材使用是否合理。
２、管理類 ２８個＂探頭＂管什么？
管理類規則是依據各級醫保部門在日常管理工作中的經驗及醫療衛生行業管理要求制定，通過大數據分析等手段判斷背離常規就醫或診療行為。管理類二級分類，包括信息數據監管類、藥品監管類－管理要求、醫用耗材監管類－管理要求、行為主體監管類、統計指標監測類共５類，安裝了２８個＂探頭＂。
信息數據監管類，依據醫療數據填報規范要求制定針對醫療信息數據完整性、準確性、規范性進 行審核和監控的規則。涵蓋，醫保結算清單信息異常、疾病診斷編碼異常、手術操作編碼異常、疾病診斷編碼異常、手術操作編碼與性別不符、診斷編碼與手術操作編碼不符、就診數據非實時上傳監管、計費日期與住院時間不符等，制定了８項監管規則，依據醫保結算清單中相關信息進行監管。猶如在醫院安裝了＂８個探頭＂，監控醫院醫療數據填報規范性。
藥品監管類－管理要求，依據藥品、藥事等管理要求制定的針對醫保藥品進行審核和監控的規則。涵蓋，藥品進銷存異常、圍手術期抗菌藥物預防性應用監管、抗菌藥物分級使用管理、藥品種類超標等，制定了４項規則，依據國家基本醫療保險、工傷保險和生育保 險藥品目錄和醫保藥品分類與代碼數據庫，進行監管。猶如在醫院安裝了＂４個探頭＂，監控醫院藥品、藥事管理的合理性。
醫用耗材監管類－管理要求，依據耗材管理要求制定的針對醫保醫用耗材進行審核和監控的規則。安裝１個＂探頭＂，醫用耗材進銷存異常，對《醫保醫用耗材分類與代碼數據庫》 中耗材的進銷存數據進行監管。
行為主體監管類，依據醫保日常管理要求制定的針對不同行為主體異常行為進行審核和監控的規則。安裝了７個＂探頭＂，涵蓋，分解住院、頻繁門診、頻繁購藥、頻繁住院、無指征住院 （低標準入院 ）、診斷與患者性別不符、診斷與患者年齡不符等，制定了＂７項規則＂進行監管。猶如在醫院安裝了＂７個探頭＂，監控醫院的門診、住院及診斷與患者性別及年齡不符的情況。
統計指標監測類，依據衛健、醫保部門日常管理評價要求制定的針對各類統計指標進行監測與分析的規則。涵蓋，藥費占比統計、檢驗檢查占比統計、耗材占比統計、治療占比統計、ＣＴ檢查占比統計、核磁檢查占比統計、院內感染發生率統計、非計劃再入院率統計等，制定了＂８項規則＂進行監管。猶如在醫院安裝了＂８個探頭＂，監控醫院收入結構、大型設備應用及住院率情況進行監管。
３、醫療類２１個＂探頭＂監控什么？
醫療類規則是依據疾病診療規范、藥品合理使用以及相互關聯作用的標準制定，通過篩選、挖掘和分析診療和用藥相關的數 據，對醫療服務行為的合理性進行判斷。醫療類二級分類，包括藥品合理使用類、醫療服務項目合理使用類、醫用耗材合理使用類共３類，安裝了２１個＂探頭＂。
藥品合理使用類，依據疾病診療規范等，對醫保藥品臨床使用合理性進行判定的規則。安裝了１１個＂探頭＂，涵蓋，藥品兒童專用、藥品兒童禁用、藥品區分性別使用、超說明書用量開藥、重復開藥、超說明書適應癥用藥、藥品禁忌癥、老年人用藥安全、妊娠期及哺乳期用藥安全、藥品相互作用、中藥飲片配伍禁忌等，制定了＂１１項規則＂，依據《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保 險藥品目錄》及《醫保藥品分類與代碼數據庫》，制定相應規則，猶如在醫院安裝了＂１１個探頭＂，監控藥品合理使用。
醫療服務項目合理使用類，依據疾病診療規范等，對醫保醫療服務項目臨床使用合理性進行判定的規則。涵蓋，無指征檢驗檢查、無指征治療、醫療服務項目兒童專用、醫療服務項目區分性別使用、醫療服務項目禁忌癥、醫療服務項目超適應癥使用等，制定了＂６項規則＂，猶如在醫院安裝了＂６個探頭＂，監控醫療服務項目合理使用。
醫用耗材合理使用類，依據疾病診療規范等，對醫保醫用耗材臨床使用合理性進行判定的規則。安裝了３個＂探頭＂，涵蓋，醫用耗材與醫療服務項目不符、醫用耗材與科室不符、醫用耗材數量超標等，制定了＂３項規則＂， 監控醫用耗材合理使用。
總之，隨著＂兩庫＂建設的持續推進，通過醫保部門支付優勢地位，是實現醫院信息系統互聯互通的最佳捷徑，是大勢所趨。雖然醫保對醫院醫療服務情況了解更清爽，但是，誰先把智能監管＂探頭＂嵌入ＨＩＳ系統誰先收益，大數據智能監管建設必然＂快馬加鞭＂，需要更多的醫院參與其中共同制定＂規則＂，達成共識才能讓規則更符合醫療自然屬性，既減少了＂撞紅燈＂違規扣款罰款的經濟風險，同時降低了醫保飛檢中＂票子、面子、帽子＂綜合合規風險，共同守護好人民群眾的＂救命錢＂，讓醫保基金發揮更大的效能，促進健康中國行。
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