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５月２２日，北京市醫(yī)療保障局曝光七起醫(yī)保違規(guī)案例，具體如下：
一、北京京大醫(yī)院協(xié)助他人冒名就醫(yī)騙取醫(yī)保基金
在２０２４年打擊欺詐騙保專項(xiàng)檢查中，發(fā)現(xiàn)北京京大醫(yī)院口腔科實(shí)際就診人員與醫(yī)保結(jié)算人員名單不符。經(jīng)查，該醫(yī)院存在協(xié)助他人冒名就醫(yī)的行為，造成醫(yī)保基金損失１６．７２萬元。
根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條第（一）項(xiàng)、《北京市醫(yī)療保障行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》相關(guān)規(guī)定，責(zé)令該醫(yī)院退回醫(yī)保基金１６．７２萬元，并處二倍罰款３３．４５萬元。
根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第２號）第四十二條第一項(xiàng)及協(xié)議管理相關(guān)條款，給予該醫(yī)院先行中止協(xié)議６個(gè)月處理。
二、北京昌平匯仁醫(yī)院虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)保基金
在２０２４年打擊欺詐騙保專項(xiàng)檢查中，發(fā)現(xiàn)北京昌平匯仁醫(yī)院存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的行為。經(jīng)查，該醫(yī)院通過虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)保基金９２２９１．４４元，且在檢查過程中，存在妨礙、阻撓執(zhí)法人員依法調(diào)查的情形。
根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條第（三）項(xiàng)、《北京市醫(yī)療保障行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》相關(guān)規(guī)定，責(zé)令該醫(yī)院退回醫(yī)保基金９２２９１．４４元，并處四倍罰款３６．９１萬元。
根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第２號）第四十二條第一項(xiàng)及協(xié)議管理相關(guān)條款，給予該醫(yī)院先行中止協(xié)議６個(gè)月處理。
三、北京京北醫(yī)院存在過度診療、重復(fù)收費(fèi)、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等違法違規(guī)行為
在２０２４年打擊欺詐騙保專項(xiàng)檢查中，發(fā)現(xiàn)北京京北醫(yī)院存在違反診療規(guī)范過度診療、重復(fù)收費(fèi)、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算及其他管理問題，實(shí)際造成基金損失１０１．５７萬元。
根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第（二）項(xiàng)、第（三）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)及《北京市醫(yī)療保障行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》相關(guān)規(guī)定，責(zé)令該醫(yī)院退回醫(yī)保基金，并處造成基金損失金額１倍的罰款１０１．５７萬元。
四、北京腦血管病醫(yī)院存在過度診療、重復(fù)收費(fèi)、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等違法違規(guī)行為
在２０２４年打擊欺詐騙保專項(xiàng)檢查中，發(fā)現(xiàn)北京腦血管病醫(yī)院存在違反診療規(guī)范過度診療、重復(fù)收費(fèi)、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等違法違規(guī)行為，共造成醫(yī)保基金損失６６．４６萬元。
根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第（二）項(xiàng)、第（三）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)及《北京市醫(yī)療保障行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》相關(guān)規(guī)定，責(zé)令該醫(yī)院退回醫(yī)保基金，并處造成基金損失金額１倍的罰款６６．４６萬元。
五、北京四惠中醫(yī)醫(yī)院存在過度診療、重復(fù)收費(fèi)、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等違法違規(guī)行為
北京市醫(yī)療保障局運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)篩查，根據(jù)可疑線索指向，對北京四惠中醫(yī)醫(yī)院開展專項(xiàng)檢查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院存在違反診療常規(guī)過度診療、重復(fù)收費(fèi)、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的行為，實(shí)際造成醫(yī)療保障基金損失４２．５４萬元。
根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第（二）項(xiàng)、第（三）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)及《北京市醫(yī)療保障行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》相關(guān)規(guī)定，責(zé)令該醫(yī)院退回醫(yī)保基金，并處造成基金損失金額１倍的罰款４２．５４萬元。
六、北京中科印物業(yè)管理有限公司衛(wèi)生所存在違反診療規(guī)范、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等違法違規(guī)行為
北京市醫(yī)療保障局運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)篩查，根據(jù)可疑線索指向，對北京中科印物業(yè)管理有限公司衛(wèi)生所開展專項(xiàng)檢查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院存在違反診療規(guī)范、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等違法違規(guī)行為，實(shí)際造成醫(yī)保基金損失３６．２７萬元。
根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第（二）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)及《北京市醫(yī)療保障行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》相關(guān)規(guī)定，責(zé)令該醫(yī)院退回醫(yī)保基金，并處造成基金損失金額１倍的罰款３６．２７萬元。
七、北京北亞骨科醫(yī)院西醫(yī)醫(yī)師違規(guī)開具中藥飲片
北京市醫(yī)療保障局根據(jù)舉報(bào)線索調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北京北亞骨科醫(yī)院西醫(yī)科室西醫(yī)師未取得中醫(yī)相關(guān)資質(zhì)，長年給病人開具中藥飲片經(jīng)驗(yàn)方、協(xié)定方等。依據(jù)北京市中醫(yī)藥管理局相關(guān)規(guī)定，沒有經(jīng)過“西學(xué)中”培訓(xùn)的西醫(yī)醫(yī)師不允許開具，故追回該院西醫(yī)師違規(guī)開具的中藥飲片的費(fèi)用７８４萬余元。
根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十九條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，責(zé)令當(dāng)事人改正違法行為。
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