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國(guó)家醫(yī)療保障局近日正式印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）。這份被業(yè)界視為強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管的關(guān)鍵舉措的政策文件，正加速在全國(guó)范圍內(nèi)部署落實(shí)。
《通知》聚焦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、藥品耗材規(guī)范采購(gòu)、醫(yī)保基金支付、機(jī)構(gòu)退出機(jī)制等核心環(huán)節(jié)，著力構(gòu)建覆蓋全流程、穿透式的監(jiān)管體系，精準(zhǔn)回應(yīng)當(dāng)前醫(yī)保基金使用中的突出風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)與管理難點(diǎn)。文件更罕見的公開點(diǎn)名無(wú)錫虹橋醫(yī)院、重慶永川區(qū)臥龍醫(yī)院、大康醫(yī)院等欺詐騙保典型案例，向所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出強(qiáng)烈的合規(guī)警示信號(hào)。
這份《通知》傳遞了哪些關(guān)鍵政策導(dǎo)向？醫(yī)療機(jī)構(gòu)又應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些監(jiān)管升級(jí)要點(diǎn)？
一、政策深化：從框架到細(xì)則，三大核心升級(jí)
相較于２０２１年實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，本次《通知》在監(jiān)管精細(xì)化程度、操作流程規(guī)范等方面實(shí)現(xiàn)了顯著突破：
１． 嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)
《通知》在納入方面提出合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置、細(xì)化申報(bào)條件、規(guī)范執(zhí)行醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格、加強(qiáng)新納入機(jī)構(gòu)管理四大舉措。同時(shí)， 資質(zhì)審核重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)＂掛證＂禁令，堵住資質(zhì)造假漏洞。
２． 強(qiáng)化退出機(jī)制
四類＂一票否決＂式嚴(yán)重違規(guī)行為：無(wú)資質(zhì)人員冒名行醫(yī)、編造病歷／虛假處方、誘導(dǎo)協(xié)助虛假就醫(yī)、隱匿銷毀醫(yī)學(xué)文書或集體串供等拒不配合檢查行為。此規(guī)定將醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)診療記錄的規(guī)范管理提升至合規(guī)運(yùn)營(yíng)的核心地位。
３． 過(guò)程管理規(guī)范細(xì)化
智能監(jiān)管常態(tài)化運(yùn)行，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)在履約核查與智能審核中的應(yīng)用；明確費(fèi)用審核、落實(shí)預(yù)付金政策要求；推動(dòng)藥品和耗材平臺(tái)采購(gòu)，對(duì)＂無(wú)碼不采＂＂無(wú)碼不付＂提出要求。
二、６個(gè)月輔導(dǎo)期：新機(jī)構(gòu)的＂生死試用期＂
《通知》創(chuàng)新性地為新納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立了「６ 個(gè)月政策輔導(dǎo)期」，此階段超越過(guò)渡期概念，是實(shí)質(zhì)性的監(jiān)管觀察與能力建設(shè)關(guān)鍵期：
異地結(jié)算受限：除區(qū)域醫(yī)療中心外，原則上不開通異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，引導(dǎo)機(jī)構(gòu)優(yōu)先提升本地化服務(wù)能力與合規(guī)水平。
動(dòng)態(tài)退出機(jī)制：輔導(dǎo)期內(nèi)違規(guī)，情節(jié)較輕者延長(zhǎng)輔導(dǎo)期６個(gè)月（整改不到位不予續(xù)簽），情節(jié)嚴(yán)重者直接解除協(xié)議。
重點(diǎn)監(jiān)控領(lǐng)域：醫(yī)保部門將點(diǎn)對(duì)點(diǎn)強(qiáng)化醫(yī)保法規(guī)培訓(xùn)及違法違規(guī)典型案例警示教育，特別針對(duì)新機(jī)構(gòu)易發(fā)的數(shù)據(jù)上報(bào)不規(guī)范、結(jié)算錯(cuò)誤等問題。
三、監(jiān)管到人：落地＂駕照式記分＂
更讓醫(yī)務(wù)人員神經(jīng)緊繃的是＂駕照式記分＂制度的全面鋪開，要求醫(yī)院動(dòng)態(tài)維護(hù)更新醫(yī)生、藥師等關(guān)鍵崗位人員的醫(yī)保支付資格信息，個(gè)人違規(guī)記分將直接影響醫(yī)院。
重慶、湖南等多地自２０２５年３月起已開始實(shí)施 ＂駕照式記分＂，以湖南為例，一個(gè)自然年度內(nèi)記分累計(jì)達(dá)到１２分，從次月起終止醫(yī)保支付資格，終止之日起１年內(nèi)不得再次登記備案；單次記分為１２分，從次月起終止醫(yī)保支付資格，終止之日起３年內(nèi)不得再次登記備案。記分將穿透?jìng)€(gè)人執(zhí)業(yè)全鏈條，實(shí)現(xiàn) ＂一處失信，處處受限＂。
本次《通知》并非孤立施策，而是與近年醫(yī)保政策形成協(xié)同效應(yīng)。從要求申報(bào)機(jī)構(gòu)上傳全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)影像結(jié)果，到推進(jìn)按病種付費(fèi)改革、落實(shí)藥品追溯碼應(yīng)用，均與《按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（２０２５ 版）》《關(guān)于加強(qiáng)藥品追溯碼在醫(yī)療保障和工傷保險(xiǎn)領(lǐng)域采集應(yīng)用的通知》等文件一脈相承，體現(xiàn)了 ＂嚴(yán)納入、強(qiáng)監(jiān)管、促協(xié)同＂ 的改革邏輯。
當(dāng)監(jiān)管的視野既覆蓋機(jī)構(gòu)整體運(yùn)營(yíng)，又精準(zhǔn)聚焦至每一張?zhí)幏奖澈蟮膱?zhí)業(yè)者，合規(guī)管理已超越基礎(chǔ)要求，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展和獲取醫(yī)保資源的核心競(jìng)爭(zhēng)力。固守＂抓大放小＂僥幸思維的機(jī)構(gòu)，將在日益常態(tài)化的＂飛行檢查＂等監(jiān)管手段下面臨出局風(fēng)險(xiǎn)；而率先構(gòu)建全員、全流程、嵌入式醫(yī)保合規(guī)管理體系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將在醫(yī)保基金的戰(zhàn)略性購(gòu)買與資源配置中獲得更廣闊的發(fā)展空間。
本次改革的底層邏輯清晰而堅(jiān)定：醫(yī)保基金只為合法、規(guī)范、有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)支付，而合法合規(guī)是定義價(jià)值的首要前提。
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